Les modalités de la 4ème année…où sont les décrets ?

Cet article vient compléter et mettre à jour notre article précédent de janvier 2023 : PLFSS et 4ème année, les dernières informations.

Silence assourdissant depuis l'adoption de la loi introduisant la 4ème année en décembre 2022. Six mois éprouvants pour les actuels D4 qui sont tenus dans l'ignorance des modalités de leur internat s'ils font le choix de la Médecine Générale.

Le Ministre de la Santé François Braun, qui disait en décembre "[comprendre] les inquiétudes exprimées par les futurs médecins qui veulent savoir comment cette année va se dérouler" et "[vouloir]  les rassurer", a pourtant choisit une date particulièrement anxiogène pour rompre ce mutisme. C'est finalement le lundi 12 juin, une semaine seulement avant les ECN, qu'un rapport sur la 4ème année est rendu public. Pourtant, l'analyse des métadonnées du PDF officiel montre que le fichier a été créé le 31 janvier.

Un discours problématique

Le Ministre de la Santé François Braun a accompagné la publication du rapport d'un discours qui en contredit plusieurs points. Erreurs de formulation, imprécisions, ou choix délibéré de ne pas suivre plusieurs des recommandations du rapport ?

Le discours du Ministre (en rouge les points qui divergent avec le rapport) :

• La 4ème année se composera de deux stages de six mois, en ambulatoire, dans un cabinet médical, sous l’autorité d’un praticien maître de stage universitaire (MSU).
• Sauf cas particulier, les deux stages seront effectués dans le même cabinet.
• Les internes devront participer à la permanence des soins ambulatoires (PDSA).
• Au cours de la phase d’approfondissement [2e et 3e année], un stage mixte réparti entre la pédiatrie et la gynécologie obstétrique sera créé dans le cursus.
• Cette fusion des stages de pédiatrie et de gynécologie permet d'introduire un stage libre au cours de la phase d’approfondissement, choisi en fonction du projet professionnel du futur généraliste, avec un fléchage préférentiel vers la santé de la femme ou de l’enfant, la santé de la personne âgée ou la santé mentale.
• Les internes percevront, en plus de leur rémunération de « Docteur Junior »
  • une rétrocession d’honoraires de 20% du montant des honoraires réalisés,
  • dans la limite d’un plafond de 30 consultations par jour, et d’un plancher de 10 consultations quotidiennes.
  • et une indemnité supplémentaire s’ils choisissent d’effectuer cette quatrième année en zone sous-dense.
  • L’ensemble de ces rémunérations pouvant s’additionner jusqu’à 4 500 euros nets par mois 

Selon plusieurs articles de presse, l'indemnité de zone sous-dense pourrait être d'environ 400€. (1,2,3)

Ce que contient le rapport sur la 4ème année

Le rapport n'est pas un texte réglementaire, mais une série de recommandations sur 84 pages, rédigées par trois professeurs de médecine et par l'ancienne présidente de l'ISNAR-IMG.

Voici les points importants.

L'interne jamais seul

• Toujours sous la supervision d’un Maître de Stage Universitaire (MSU) ou d'un autre médecin présent sur place.
• Restitution quotidienne par le docteur junior de l’activité réalisée en autonomie (debrief)
• Aucune obligation à faire les stages dans un désert médical (mais mesures incitatives financières)

Couplage gynécologie-pédiatrie pour libérer un stage libre

• Couplage des stages santé de la femme et santé de l’enfant en un seul stage de six mois : un stage de 3 mois en gynéco et un stage de 3 mois en pédiatrie
  • Et favoriser les terrains de stage ambulatoire pour la gynéco et la pédiatrie (auprès de médecins généralistes, pédiatres ou gynécologues)
• L’introduction d’un stage libre dans la phase d’approfondissement de la nouvelle maquette

Une quatrième année en 1 x 12mois ou 2 x 6mois

• Possibilité de réaliser 2 stages de 6 mois durant la quatrième année
  • Comme c'est déjà le cas pour 24 des 43 DES avec phase de consolidation
  • La poursuite du premier stage ambulatoire durant le semestre suivant se ferait par reconduction après accord des deux parties.

• La règle générale serait 2 stages de 6 mois en ambulatoire
  • L’opportunité de réaliser 1 des 2 stages hors secteur ambulatoire durant la 4ème année serait une exception (nécessité d’un projet professionnel validé par la commission locale de coordination).
  • La réalisation d’un 2ème stage en secteur hospitalier ou extra-hospitalier serait rendue possible, à titre exceptionnel et dérogatoire, uniquement pour tenir compte d’un projet professionnel particulier.
  • En cas de demande d’un stage hospitalier ou extra-hospitalier, les conditions et modalités d’un tel stage seraient validées par le coordonnateur local du DES de médecine générale, la commission locale de coordination de médecine générale et le directeur de l’Unité de Formation et de Recherche (UFR).

Un choix de stage par appariement

• En 4ème année, choix de stage avec une procédure d’appariement et non à un choix en fonction du rang de classement aux ECN.

La thèse en 3 ans, avec dérogation pour les 3 premières promos

• Soutenance de la thèse avant l’entrée en 4ème année, avec une disposition transitoire permettant la soutenance de thèse jusqu’à la fin de la 4ème année aux promotions d’étudiants entrant dans le DES de médecine générale en 2023, 2024 et 2025.

Participation à la permanence des soins encouragée mais facultative

• Inscrire la participation à la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) dans la phase de consolidation de la maquette du DES de MG.
• Cette mesure doit être incitative et basée sur le volontariat.
• En libéral, rémunération des gardes et astreintes = versement de la totalité des honoraires.
• Dans les établissements salariés, les gardes seront rémunérées au même niveau que les gardes en milieu hospitalier.
• Maintien des droits :
  • décompte des gardes effectuées au titre du temps de travail en stage.
  • respect d’un repos de sécurité
  • praticien sénior clairement identifié doit être joignable et/ou à même de se déplacer à tout moment pour assurer la supervision du Docteur Junior

Un statut de DJ différent, qui n'ouvre pas la possibilité du secteur 2

• Le statut de docteur junior de médecine générale proposé serait un statut différent du statut de docteur junior des autres spécialités médicales, notamment pour la rémunération (cf plus bas).
•  La phase de consolidation du DES de médecine générale ne serait pas comptabilisée pour avoir accès au secteur 2.

La rémunération :

• Une part fixe correspondant aux émoluments forfaitaires mensuels perçus par tous les docteurs juniors : 2334€ bruts (soit environ 1900€ nets).
• Une part variable correspondant à une rétrocession sur les honoraires perçus.
  • 25% des honoraires (et 30% pour les stages réalisés en zones sous-denses ZIP/ZAC)
  • avec déclaration à l’URSSAF, cotisation à la Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France (CARMF), ... , tout en bénéficiant du Régime Simplifié des Professions Médicales (RSPM), ce qui enlèverait environ 20% du montant des honoraires (soit un taux à 25% x 0,8 = 20%)
  • Le nombre d’actes réalisés par jour : minimum 10-15 actes par jour, et maximum 30 actes par jour.
• Contrairement aux docteurs juniors des autres spécialités, le docteur junior de médecine générale ne percevrait PAS la prime d’autonomie supervisée annuelle (417 € bruts mensuels), ni l’indemnité forfaitaire de transport (130€ bruts mensuels), ni l’indemnité forfaitaire d’hébergement (300€ bruts mensuels).
• Lorsque le docteur junior bénéficie de congés, le CHU assure la rémunération.
• Si le docteur junior de médecine générale devait réaliser un stage en secteur hospitalier ou dans une structure ambulatoire à activité salariée, il percevrait une rémunération conforme à celle de docteurs juniors des autres spécialités.
• La rémunération ne devra pas dépasser les émoluments d’un chef de clinique des universités de médecine générale au premier échelon (1459€ bruts/mois). (source) Soit une rémunération maximale de 3793 bruts !? (2334+1459)

Divers

• Dans le cadre de la future maquette, proposer une formation à la pédagogie pour inciter les étudiants à devenir de futurs maîtres de stage universitaires.
• Les recommandations insistent sur le recrutement de nouveaux enseignants en MG, de personnels administratifs, de maitre de stages universitaires, et sur leur formation.
• En cas de formation spécialisée transversale (FST), celle-ci ajoutera une année d'étude et ne pourra pas être incluse dans les 4 ans (comme les autres DES en 4 ans).
• Créer un guichet unique d’accueil des étudiants répertoriant les conditions d’accueil des docteurs juniors par département.
• Discuter avec les collectivités territoriales de la mise à disposition de solutions de logements pour les futurs professionnels de santé, voire leurs familles.
• Entre novembre 2023 et novembre 2026, possibilité (au volontariat) pour les internes qui terminent leur 3ème année et qui ne sont pas dans la réforme, de bénéficier d’une 4ème année, s’ils ont soutenu leur thèse
• Et surtout, le rapport contient beaucoup de louanges sur la qualité et l'absolue nécessité de la 4ème année 🎻

Le rapport contient en annexe :

• une proposition de maquette pour le DES de MG
• une proposition de convention de stage pour les docteurs juniors

Où sont les décrets/arrêtés d'application ? Les futurs internes méritent plus de considération ! 

Voici une citation issue du rapport (qui pour rappel, a été écrit en janvier mais publié par le ministère mi-juin) :

Dans un discours en décembre 2022, le Ministre déclarait :

À ce jour, aucun texte réglementaire n'a été publié ! Ce scandale est une marque d'irrespect profond pour les étudiants en médecine qui se retrouvent démunis face à une réforme mal définie et à laquelle ils sont majoritairement opposés. 

Pour cette raison, le SRP-IMG, mais aussi l'ISNI dont il est membre, l'ISNAR-IMG et l'ANEMF réclament le report de la mise en place de cette 4ème année, afin qu'elle ne s'applique qu'à des externes qui auront pu pleinement en mesurer les conditions !