PLFSS et 4ème année, les dernières informations

Cet article vient compléter et mettre à jour notre article précédent sur le PLFSS.

Le PLFSS (Projet de loi de financement de la sécurité sociale) est une loi de finances, votée tous les ans, qui permet de fixer le budget de la Sécurité Sociale. C'est dans ce projet de loi que le gouvernement a choisi d'inclure la 4ème année d'internat de médecine générale, mais aussi d'autres mesures comme l'expérimentation pendant 3 ans de l'accès direct des patients aux infirmiers en pratique avancée (IPA) ou l’accès gratuit et sans ordonnance à la contraception d’urgence (pilule du lendemain) pour toutes les femmes.

Le vote du texte cette année se produit dans un contexte particulier, car le parti présidentiel n'a pas de majorité absolue de députés à l'Assemblée Nationale. Il ne lui est donc pas possible de faire voter des lois sans l'approbation d'une partie des députés de l'opposition.

Cinq. C'est le nombre de 49.3 qui ont été déployés dans l'Assemblée Nationale pour faire adopter le texte du PLFSS contre l'avis de la majorité des députés et des sénateurs.

Le texte a ensuite été passé au crible par le Conseil Constitutionnel, qui a :

• Validé certains points de la loi
  • ✅ La 4ème année d'internat de MG (article 37)

"Eu égard au nombre d'étudiants concernés par cette mesure dont la rémunération est assurée au moyen de crédits de l'assurance maladie, ces dispositions trouvent leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale et ont été adoptées selon une procédure conforme à la Constitution."

• • ✅ L'expérimentation d'accès direct aux IPA dans le cadre de structures d'exercice coordonné (article 40)

"Au regard de leur incidence sur les dépenses d'assurance maladie, ces dispositions trouvent leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale et ont été adoptées selon une procédure conforme à la Constitution."

• Censuré d'autres parties de la loi 
  • ❌ l'interdiction de l'intérim médical en début de carrière (article 42)

"Ces dispositions, qui portent sur l'organisation de certaines professions et établissements de santé, n'ont pas d'effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement. [...] Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution."

• • ❌ l'organisation de la permanence des soins (article 39)

"L'article 39 prévoit que les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers ont vocation à concourir à la permanence des soins. Ces dispositions, qui portent sur l'organisation de certaines professions de santé, n'ont pas d'effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement. Elles ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées aux articles L.O. 111-3-6 à L.O. 111-3-8 du code de la sécurité sociale. Dès lors, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Elles sont donc contraires à la Constitution."

Le motif de censure est donc que ces dispositions n'ont pas de rapport direct avec le financement de la sécurité sociale, et ne peuvent donc pas être incluses dans un PLFSS. Ce motif n'a pas été retenu pour la 4ème année de médecine générale.

La loi a été promulguée le 23 décembre 2022 et publiée au Journal officiel du 24 décembre 2022, mais elle inclut très peu de détails (comme toutes les lois). Les modalités précises d'application de la 4ème année doivent être définies par décret.

Source : vie-publique.fr

Le texte de la LFSS adoptée est disponible en version complète ici. Concernant la 4ème année, voici l'article de loi :

Le nouvel article L. 632-2 du code de l'éducation (version modifiée par le PLFSS)

Article L632-2

Version en vigueur depuis le 25 décembre 2022

Modifié par LOI n°2022-1616 du 23 décembre 2022 – art. 37 (V)

I.-Peuvent accéder au troisième cycle des études de médecine :

1° Les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études de médecine en France ou les étudiants ayant validé une formation médicale de base au sens de l’article 24 de la directive 2005/36/ CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans un Etat membre de l’Union européenne, un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la Confédération suisse ou la Principauté d’Andorre. L’admission est alors subordonnée à l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales permettant d’établir que l’étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ;

2° Les médecins en exercice.

II.-La dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale est effectuée en stage, sous un régime d’autonomie supervisée par un ou plusieurs praticiens, maîtres de stage, des universités agréés, dans des lieux agréés en pratique ambulatoire dans lesquels exercent un ou plusieurs médecins généralistes et en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces stages peuvent permettre la découverte d’une communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434-12 du même code. Le cas échéant, la rémunération des étudiants peut faire l’objet d’aménagements spécifiques tenant compte des conditions d’exercice de stage, lesquels sont déterminés par décret.

A titre exceptionnel et par dérogation au premier alinéa du présent II, un stage peut être réalisé en milieu hospitalier ou extrahospitalier au cours de la dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale. Les conditions et les modalités de réalisation de ce stage sont déterminées par voie réglementaire.

Cette pratique ambulatoire peut être étendue par décret à d’autres spécialités à exercice majoritairement ambulatoire.

III.-Un décret en Conseil d’Etat détermine :

1° Les modalités nationales d’organisation des épreuves de connaissances et de compétences mentionnées au 1° du I ;

2° Les conditions et modalités d’accès au troisième cycle des études de médecine pour les étudiants et professionnels mentionnés au même I ;

3° Les modalités d’organisation du troisième cycle des études de médecine, qui, pour la spécialité de médecine générale, est d’une durée de quatre années, et de réalisation de stages auprès de praticiens agréés-maîtres de stages des universités ;

4° Les modalités de répartition des postes ouverts aux étudiants accédant au troisième cycle des études de médecine par spécialité et par subdivision territoriale, compte tenu des capacités de formation et des besoins prévisionnels du système de santé en compétences médicales spécialisées ;

5° Les modalités d’affectation sur ces postes, par spécialité et centre hospitalier universitaire. L’affectation par subdivision territoriale et par spécialité des étudiants ayant satisfait aux exigences des épreuves mentionnées au 1° dudit I s’effectue selon des modalités prenant en compte les résultats aux épreuves mentionnées au même 1° ainsi que le parcours de formation, le projet professionnel des étudiants et, le cas échéant, leur situation de handicap ;

6° Les modalités de changement d’orientation ;

7° Les modalités d’établissement de la liste des postes mentionnés au 4° du présent III permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus ;

8° Les modalités de mise en œuvre de l’autonomie supervisée en pratique ambulatoire et les conditions de la supervision.

Conformément au II de l’article 37 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022, la durée du troisième cycle des études de médecine pour la spécialité de médecine générale mentionnée au 3° du III s’applique aux étudiants qui commencent ce troisième cycle à la rentrée de l’année universitaire 2023.

L'article 37 du PLFSS (liste des modifications apportées à l'article ci-dessus)

Article 37

I.-L’article L. 632-2 du code de l’éducation est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa du II est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« II.-La dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale est effectuée en stage, sous un régime d’autonomie supervisée par un ou plusieurs praticiens, maîtres de stage, des universités agréés, dans des lieux agréés en pratique ambulatoire dans lesquels exercent un ou plusieurs médecins généralistes et en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces stages peuvent permettre la découverte d’une communauté professionnelle territoriale de santé mentionnée à l’article L. 1434-12 du même code. Le cas échéant, la rémunération des étudiants peut faire l’objet d’aménagements spécifiques tenant compte des conditions d’exercice de stage, lesquels sont déterminés par décret.
« A titre exceptionnel et par dérogation au premier alinéa du présent II, un stage peut être réalisé en milieu hospitalier ou extrahospitalier au cours de la dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale. Les conditions et les modalités de réalisation de ce stage sont déterminées par voie réglementaire. » ;
2° Au 3° du III, après le mot : « médecine », sont insérés les mots : «, qui, pour la spécialité de médecine générale, est d’une durée de quatre années, ».
II.-La durée du troisième cycle des études de médecine pour la spécialité de médecine générale mentionnée au 2° du I s’applique aux étudiants qui commencent ce troisième cycle à la rentrée de l’année universitaire 2023.

Pour les intéressés, l'ancienne version de l'article L. 632-2 du code de l'éducation (version NON modifiée par le PLFSS)

Article L632-2

Version en vigueur du 27 juillet 2019 au 25 décembre 2022

I.-Peuvent accéder au troisième cycle des études de médecine :

1° Les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études de médecine en France ou les étudiants ayant validé une formation médicale de base au sens de l’article 24 de la directive 2005/36/ CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles dans un Etat membre de l’Union européenne, un Etat partie à l’accord sur l’Espace économique européen, la Confédération suisse ou la Principauté d’Andorre. L’admission est alors subordonnée à l’obtention d’une note minimale à des épreuves nationales permettant d’établir que l’étudiant a acquis les connaissances et compétences suffisantes au regard des exigences de la formation de troisième cycle ;

2° Les médecins en exercice.

II.-Les étudiants de médecine générale réalisent au cours de la dernière année du troisième cycle de médecine au minimum un stage d’un semestre en pratique ambulatoire. Ce stage est réalisé, dans des lieux agréés, en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Il est effectué sous un régime d’autonomie supervisée.

Cette pratique ambulatoire peut être étendue par décret à d’autres spécialités à exercice majoritairement ambulatoire.

III.-Un décret en Conseil d’Etat détermine :

1° Les modalités nationales d’organisation des épreuves de connaissances et de compétences mentionnées au 1° du I ;

2° Les conditions et modalités d’accès au troisième cycle des études de médecine pour les étudiants et professionnels mentionnés au même I ;

3° Les modalités d’organisation du troisième cycle des études de médecine et de réalisation de stages auprès de praticiens agréés-maîtres de stages des universités ;

4° Les modalités de répartition des postes ouverts aux étudiants accédant au troisième cycle des études de médecine par spécialité et par subdivision territoriale, compte tenu des capacités de formation et des besoins prévisionnels du système de santé en compétences médicales spécialisées ;

5° Les modalités d’affectation sur ces postes, par spécialité et centre hospitalier universitaire. L’affectation par subdivision territoriale et par spécialité des étudiants ayant satisfait aux exigences des épreuves mentionnées au 1° dudit I s’effectue selon des modalités prenant en compte les résultats aux épreuves mentionnées au même 1° ainsi que le parcours de formation, le projet professionnel des étudiants et, le cas échéant, leur situation de handicap ;

6° Les modalités de changement d’orientation ;

7° Les modalités d’établissement de la liste des postes mentionnés au 4° du présent III permettant une adéquation optimale entre le nombre de ces postes et le nombre de postes effectivement pourvus ;

8° Les modalités de mise en œuvre de l’autonomie supervisée en pratique ambulatoire et les conditions de la supervision.

Ainsi, les seules informations dont nous disposons concernant la 4ème année sont :

La quatrième année sera obligatoire pour les nouveaux internes de médecine générale. De nombreux points restent à préciser par décret, mais les difficultés d'application sont déjà visibles à l'horizon. Les quatre principaux obstacles à surmonter seront :

1. Recruter suffisamment de maitres de stage universitaires (MSU) pour encadrer les internes de 4ème année. Les Départements de Médecine Générale (DMG) éprouvent déjà des difficultés à trouver suffisamment de MSU pour encadrer 12 mois de stage ambulatoire (SN1 + SASPAS) malgré leurs efforts de recrutement. Ils auront 3 ans pour trouver des centaines de maitres de stage supplémentaires en Ile de France. Ce recrutement quantitatif à marche forcée devra se faire en garantissant également la qualité de l'encadrement et de la pédagogie.
2. La formation universitaire de la 4ème devra répondre aux besoins des internes. Les DMG devront organiser un programme de cours adapté à des docteurs juniors. Les éventuelles formations dispensées devront être réfléchies pour les besoins spécifiques de jeunes professionnels de santé. Cette 4ème année doit être l'opportunité d'améliorer la formation facultaire des internes. Les obligations facultaires (traces, RSCA, GEP...) devront être adaptées, et ne pas constituer une charge démotivante pour de jeunes médecins qui, jusqu'à présent, pouvaient après 3 ans d'internat s'installer et exercer pleinement leur métier.
3. La thèse. Si un statut de docteur junior est appliqué à la 4ème année, cela nécessitera pour les internes d'être thésés en 3 ans. Faute de soutenance de thèse dans ce délai, ils ne pourront débuter leur 4ème année et leur internat en sera rallongé. Or, actuellement, beaucoup d'internes ne sont pas thésés à la fin de la 3ème année. Les DMG devront dont redoubler d'effort pour accompagner les internes dans cet objectif. En particulier, la vigilance quant au respect des journées de formation personnelle devra être accrue.
4. La rémunération. Les internes de médecine générale seront amenés à réaliser des consultations en autonomie lors de cette 4ème année. Leur rémunération devra être à la hauteur des responsabilités qu'on leur donne. Et ce d'autant plus que, sans cette réforme, ils auraient réalisé la même chose (des consultations de médecine générale !) mais en étant rémunérés à l'acte en tant que médecin exerçant pleinement son métier. L'allongement du statut d'interne ne doit pas aller de pair avec l'allongement d'une situation d'exploitation et de paiement dérisoire au regard du temps travaillé et des responsabilités assumées.

Le SRP-IMG est mobilisé au niveau local pour aider à définir les modalités pédagogiques de cette 4ème année. Une grande Enquête Pédagogie sera organisée au début de l'année pour recueillir les besoins et envies des internes pour cette année supplémentaire.

Pour une liste synthétique (et simple à lire !) des mesures de la LFSS 2023, vous pouvez consulter cet article de vie-publique.fr.