4ème année : publication de l’arrêté

  de

📝 En résumé...
  • La 4ème année d’internat de médecine générale a été adoptée par 49.3 dans la loi de financement de la sécurité sociale en décembre 2022.
  • Les modalités précises d’application ont fortement tardé à être publiées. Un rapport listant des recommandations avait été rendu public en juin. Un arrêté vient d’être publié le 9 août et fixe la nouvelle maquette de notre D.E.S.
  • Celle-ci s’applique à l’ensemble des internes débutant la première année du D.E.S. de MG à compter de la rentrée universitaire 2023.
  • Une phase de consolidation est ajoutée, d’une durée d’un an, composée d’enseignements (2 demi-journées par semaine) et de deux semestres en secteur ambulatoire :
    • Ces 2 semestre peuvent se faire sur le(s) même(s) lieu(x) de stage après accord de l’interne et du(des) MSU, ou non (si mésentente avec un.e MSU, mauvaises conditions, projet professionnel nécessitant un autre terrain de stage…).
    • Pas de permanence des soins ambulatoire obligatoire (mais “permise” si un.e MSU y participe en même temps que l’interne)
    • Dérogation possible pour faire un stage en secteur hospitalier si projet professionnel
  • L’ajout de la 4ème année s’accompagne d’une modification de la maquette avec :
    • en deuxième année, un stage de 6 mois couplé gynécologie-pédiatrie
    • en troisième année, un stage libre
    • Pas de modification de la première année (Urgences/Ambulatoire), ni de la médecine polyvalente en 2ème année ou du SASPAS en 3ème année.
  • L’arrêté n’aborde pas :
    • la rémunération de la 4ème année.
    • la notion d’une éventuelle dérogation au passage de la thèse en 3 ans, ni la nécessité d’être thésé ou non pour entrer en phase de consolidation
    • le statut particulier du docteur junior ambulatoire
    • la procédure de choix de stage de 4ème année (appariement comme le prévoit la réforme du 3ème cycle de 2017 ?)
    • la notion de “déserts” médicaux. Pas d’obligation de 4ème année en zone sous dense à ce jour, mais probablement une indemnité supplémentaire si stage en zone sous dense.
Pour rappel, cliquez-ici pour voir le contenu du texte de loi de décembre 2022

Le texte de loi qui modifie l’internat de Médecine Générale est disponible ici.

Concernant la 4ème année, la loi (LFSS 23, Art. 37) dispose que...
  • La 4ème année s’applique aux étudiants qui commencent leur première année d’internat en novembre 2023.
    • ainsi, il n’y aura pas de 4ème année pour les internes plus avancés qui ne valident pas un semestre ou prennent une disponibilité.
  • La 4ème année est effectuée en stage…
    • sous un régime d’autonomie supervisée par un ou plusieurs praticiens,
      • ces praticiens sont des maîtres de stage des universités (MSU) agréés, (et non des généralistes non formés à l’accueil d’interne)
    • dans des lieux agréés en pratique ambulatoire dans lesquels exercent un ou plusieurs médecins généralistes
    • et en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.
  • La rémunération des étudiants peut faire l’objet d’aménagements spécifiques tenant compte des conditions d’exercice de stage, lesquels sont déterminés par décret.
  • À titre exceptionnel et par dérogation, un stage de 4ème année peut être réalisé en…
    • milieu hospitalier
    • ou extrahospitalier

 

Le 9 août 2023 a été publié au Journal Officiel le premier texte réglementaire venant fixer les modalités de la 4ème année de l'internat de médecine générale, ainsi que celles de la nouvelle maquette de notre D.E.S.

La 4ème année de médecine générale, contre laquelle le SRP-IMG se bat depuis plusieurs mois aux côtés des autres syndicats locaux et nationaux vient d'entrer en vigueur pour la prochaine promotion de néo-internes.

La nouvelle maquette du D.E.S. de Médecine Générale

La dernière modification de la maquette de l'internat de Médecine Générale datait de 2017, lors de la réforme du 3ème cycle.

  • Le D.E.S. de Médecine Générale dure désormais 4 ans (8 semestres).
  • Durant les 4 années, il y a 2 demi-journées de formation par semaine (une demi-journée en supervision et une demi-journée en autonomie).
  • La thèse doit être soutenue avant le début de la phase de consolidation, donc en 3 ans. ⚠️ Cette information n'a pas été mentionnée dans l'arrêté. Elle se base sur une analogie avec les D.E.S. des autres spécialités. Une dérogation pourrait être accordée aux premières promotions touchées par la réforme.

1ère année = PHASE SOCLE = 2 semestres

  • Urgences adultes
  • Stage ambulatoire de médecine générale de niveau 1

2ème et 3ème année = PHASE D’APPROFONDISSEMENT = 4 semestres

  • 2ème année :
    • Médecine adulte polyvalente (gériatrie, médecine interne, endocrinologie, aval des urgences…)
    • Stage couplé pédiatrie-gynécologie : hospitalier ou ambulatoire
  •  3ème année :
    • Stage libre : hospitalier ou ambulatoire, de préférence en gériatrie, pédiatrie, psychiatrie, gynécologie, mais possible en dehors de ces thématiques selon le projet professionnel.
    • Stage ambulatoire de médecine générale de niveau 2 : SASPAS (Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé).

4ème année = PHASE DE CONSOLIDATION = 2 semestres

  • Deux stages ambulatoires de médecine générale de niveau 3
    • de préférence sur le même terrain de stage (reconduction du premier stage) mais possibilité de deux stages dans des lieux différents.
    • dérogation possible pour effectuer un de ces deux stages en secteur hospitalier (en lien avec le projet professionnel).

Ce que contient l'arrêté publié

Voici les informations principales de l'Arrêté du 3 août 2023 portant modification de la maquette de formation du diplôme d'études spécialisées de médecine générale.

🔍 Les points importants
  • La nouvelle maquette s’applique à l’ensemble des étudiants débutant la première année de la phase socle du D.E.S. de MG à compter de la rentrée universitaire 2023.
  • Durée du D.E.S. : 8 semestres (4 années), dont au moins 4 semestres en stage ambulatoire de médecine générale, sauf dérogation sur projet professionnel avec accord du coordonnateur du D.E.S.
  • Ajout de la “médecine hospitalière polyvalente” dans la liste des FST d’intérêt pour la MG, et ajout de la précision selon laquelle “les autres FST seront également accessibles en fonction du projet professionnel des internes qui en font la demande.“
  • Couplage des stages de gynécologie et de pédiatrie en un seul stage de 6 mois
    • réalisé en 2ème année
    • en hospitalier ou en ambulatoire (ou en mix ambulatoire-hospitalier)
    • Lors de ce stage, des demi-journées en consultation en santé mentale maternelle, en consultation maïeutique, en consultation en service de protection maternelle et infantile, et dans des lieux de stages extra-hospitaliers agréés seront intégrées aux obligations de service si ces consultations sont accessibles.
  • Un stage libre
    • réalisé en 3ème année
    • en hospitalier ou en ambulatoire (ou en mix ambulatoire-hospitalier)
    • “accompli de préférence” en gériatrie, pédiatrie, psychiatrie, pédopsychiatrie, gynécologie médicale ou obstétrique.
    • “Les services agréés pour ce stage libre devront être adaptés à l’exercice ultérieur de la médecine générale notamment concernant la santé de l’enfant et de l’adolescent, la santé de la femme, la santé mentale et la santé du sujet âgé.”
    • “Selon le projet professionnel de l’interne un stage en dehors de ces thématiques prioritaires sera possible.“
    • Lors de ce stage, des demi-journées en consultation d’addictologie, en Centre médico-psychologique (CMP) et dans des lieux de stage extra-hospitaliers agréés seront incluses si elles sont disponibles au cours du stage.
  • Ajout d’une phase de consolidation, d’une durée d’un an (2 semestres)
    • 2 stages d’un semestre
    • en secteur ambulatoire (niveau 3),
    • accomplis auprès d’un ou plusieurs MSU agréés
    • “Pour répondre à l’objectif de mieux former les étudiants au suivi des patients atteints de maladies chroniques, et au souhait que la 4e année soit ancrée sur le territoire, la poursuite du premier stage ambulatoire durant le semestre suivant se fera par reconduction après accord des deux parties. Pour autant, les étudiants doivent pouvoir bénéficier de 2 stages distincts, en cas de stage démarré dans de mauvaises conditions, de mésentente professionnelle, ou d’un projet professionnel nécessitant un autre terrain de stage…”
    • Le stage est effectué dans un lieu comportant nécessairement un médecin thésé. Si celui-ci n’est pas le praticien MSU agréé, il a la charge de la supervision.
    • Débriefing quotidien des patients vus par l’interne.
    • Le stage “permet la réalisation de demi-journées dédiées et adaptées au projet professionnel de l’interne, lui permettant de découvrir d’autres modes d’exercice et de se former à la coordination des parcours de soins. Il s’agit notamment, mais de façon non exclusive :
      • les réseaux de soins (équipes mobiles gériatriques, équipes mobiles de soins palliatifs…),
      • les hôpitaux de proximité,
      • les EHPAD,
      • ou d’autres structures de soins dans lesquelles il pourrait être amené à exercer ou avec lesquelles il pourrait être amené à coordonner le parcours de soins des patients”
    • Le stage “permet au docteur junior de participer à la permanence des soins ambulatoires lorsque son MSU et/ou le médecin thésé en charge de sa supervision y participent également.“
    • Par dérogation, dans le cadre de son projet professionnel, indiqué dans son contrat de formation, un étudiant peut demander à accomplir un stage en secteur hospitalier ou en secteur extra-hospitalier, en lien avec son projet professionnel à la place d’un des deux stages en soins ambulatoires de niveau 3. En cas de demande d’un stage hospitalier ou extra-hospitalier, les conditions et modalités d’un tel stage seront validées par le coordonnateur local du DES de médecine générale, la commission locale de coordination de la médecine générale et le directeur de l’Unité de formation et de recherche.
    • 2 demi-journées par semaine d’enseignement (une en autonomie, une en supervision) dont le détail est ci dessous :
Nature des enseignements à la fac en 4ème année
  • travaux d’écriture clinique
  • groupes d’échanges de pratique territoriaux (GEPT)
  • groupes de formation à la relation thérapeutique et psychothérapie en médecine générale
  • groupes de tutorat centrés sur les familles de situations définies pour la spécialité
  • ateliers de simulation pouvant faire appel à des patients experts/enseignants, et des ateliers procéduraux (apprentissage des gestes pratiques)
  • ateliers pratiques “entrée dans la vie professionnelle” : gestion d’un cabinet, management, fiscalité, éthique médicale, déontologie
  • jeux de rôle notamment dans le cadre de l’initiation à la pédagogie et à l’encadrement des étudiants de 2e cycle
  • ateliers gestion des urgences au cabinet et en permanence des soins ambulatoires.
Connaissances spécifiques à la 4ème année
  • organisation du système de santé et structuration du parcours de soins des patients
    • savoir définir le rôle et la place des acteurs de soins de premier, deuxième et troisième recours en tenant compte de leur expertise, accessibilité et disponibilité, afin de faciliter le lien ville-hôpital notamment
    • connaître le rôle de chaque organisme (ARS, URPS, CPTS, Ordre…) et comprendre les éléments relatifs à la convention médicale
    • connaître l’organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) et ses spécificités territoriales
  •  entrée dans la vie professionnelle
    • connaître les différents modes d’exercice en médecine générale et leur modèle de rémunération
    • connaître les éléments administratifs, juridiques et de fiscalité, relatifs à l’installation en médecine générale
    • connaître les acteurs et ressources disponibles pour favoriser l’installation
    • connaître les différents acteurs de santé impliqués dans la prise en charge pluriprofessionnelle des patients et les fondements théoriques de la coordination d’équipe
  •  la définition et la construction de l’identité professionnelle et du professionnalisme
    • comprendre quelle est la responsabilité sociale du médecin généraliste
    • connaître les ressources disponibles et nécessaires à l’équilibre entre la pratique professionnelle et la vie personnelle
    • connaître les ressources permettant de répondre aux enjeux d’auto-formation et de développement des compétences
  •  le rôle d’acteur de santé publique du médecin généraliste :
    • connaître les intervenants impliqués dans la prévention et l’éducation à la santé et définir leurs rôles et compétences
    • apprendre à intégrer la promotion de la santé dans sa pratique professionnelle
    • apprendre à intégrer l’enjeu de la prévention quaternaire et la juste prescription et des actes, notamment dans le champ des maladies infectieuses et la lutte contre l’antibiorésistance
    • connaître les enjeux liés à la santé environnementale
  •  éthique et déontologie médicale :
    • connaître les principaux enjeux liés à la fin de vie et notamment les aspects législatifs et réglementaires
    • consolider les acquis relatifs à la déontologie et à l’éthique médicale
  •  numérique et santé :
    • connaître les principaux éléments relatifs à la sécurité informatique
    • connaître et comprendre les principaux enjeux de protection des données (RGPD)
    • connaître les possibilités offertes, pour l’amélioration du suivi des patients, par les outils numériques et les principaux enjeux de leur labellisation
  •  initiation à la pédagogie médicale :
    • connaître les fondements théoriques du raisonnement clinique
    • connaître les différents types de supervision
    • connaître les parcours de formation pour devenir praticien agréé maître de stage des universités et/ou enseignant en médecine générale.

Quelques détails supplémentaires présents dans l'arrêté :

  • Ajout dans les objectifs généraux de la formation : l'acquisition de compétences centrées sur la santé de la femme et de l'enfant, et sur la santé mentale. La formation mettra aussi l'accent sur le suivi de la personne âgée et le suivi au long cours des patients atteints de pathologies chroniques, tout en insistant sur la place des messages de prévention.
  • La durée totale du D.E.S. n'est pas modifiée pour les internes des hôpitaux des armées, autorisés à suivre la FST “médecine en situation de guerre ou en situations sanitaires exceptionnelles (SSE)”.
  • Ajout dans la description du stage des urgences de première année de la notion de "participation programmée des étudiants aux entretiens de prise en charge de patients présentant des urgences psychiatriques".
  • Retrait de la notion qu'en cas de capacités de formation insuffisantes, un des deux stages de la phase socle peut être fait en MAP.
  • Le SASPAS est désormais obligatoirement avec au minimum 2 MSU, contre "un ou plusieurs" dans la maquette précédente.
  • Pour la validation de la phase d'approfondissement, retrait de la phrase "validation du mémoire, qui est la version finale du portfolio". Celle-ci se fait désormais par "validation des enseignements, des stages et du portfolio." La soutenance et la validation du mémoire de D.E.S. (composé du portfolio des 3 phases) est reportée à la validation de la phase de consolidation.
  • Les modalités du stage de 4ème année seront encadrées par une convention de stage spécifique. La convention type sera publiée ultérieurement par arrêté. Une version avait été proposée en annexe dans le rapport publié en juin.
🤫 Les points qui restent flous

Ce que l’arrêté n’aborde pas :

  • Pas de mention de zone sous-dense pour les stages de 4ème année (pas de “désert” médical obligatoire ni même recommandé dans cet arrêté). Pour rappel, le texte de la loi de décembre 2022 disposait que les stages de 4ème année se feraient en priorité dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.
  • Pas de détail sur la rémunération lors de la 4ème année.
  • Pas d’information sur la nécessité ou non d’être thésé.e pour entrer en phase de consolidation. Pas de mention non plus d’une éventuelle dérogation au passage de la thèse en 3 ans.
  • Pas de description du statut particulier du docteur junior ambulatoire
  • Aucune précision sur la procédure de choix de stage de 4ème année (appariement ou classement ECN ?)
♻️ Pas de changement sur ces points

Ce qui reste identique dans la maquette :

  • Les stages de la première année (urgences et stage ambulatoire)
  • Le stage de médecine polyvalente (2ème année) et le SASPAS (3ème année)
  • La formation autour des 6 compétences 🌼
  • Les 2 demi-journées de formation par semaine (une à la faculté et une en autonomie)
  • La nature des enseignements pendant les 3 premières années, sauf le retrait de l’apprentissage par résolution de problèmes (travaux d’écriture clinique, groupes d’échanges de pratique (GEP), groupes de formation à la relation thérapeutique, groupes de tutorat centrés sur les familles de situations définies pour la spécialité, ateliers de gestes pratiques y compris avec des techniques de simulation)
  • L’accès aux 6 FST suivantes : addictologie, douleur, expertise médicale – préjudice corporel, médecine du sport, médecine scolaire, soins palliatifs.

Cet article est notre 6ème publication sur ce site concernant la 4ème année. Pour vous informer sur les précédentes étapes, nos positions et sur le contexte autour de la mise en place de cette nouvelle maquette pour notre DES, vous pouvez lire (par ordre chronologique) :

Pour marque-pages : Permaliens.

Les commentaires sont fermés